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谁有2011广东专插本体检表吗

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广东省高等学校本科插班生招生体格检查表

  准考证号:

  市 县(区)

  姓 名 性别 出

  生 年 月 日 婚

  否

  半身一寸

  脱帽相片

  体检医院

  体检章

  文化程度 民 族 职业

  籍 贯 现住所及通讯处

  原毕业学校或工作单位

  既往病史

  (以上由考生本人如实填写)

  五官科 眼 裸 眼

  视 力 右 矫 正

  视 力 右 矫正度数: 医师意见

  (签字)

  1.眼 科

  2.耳鼻喉科

  3.口腔科

  左 左 矫正度数:

  其 他

  眼 病 色 觉

  检 查 彩色图案及编码:

  单颜色识别:

  红、绿、紫、蓝、黄

  耳 听 力 右 公尺 耳疾

  左 公尺

  鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦疾病

  颜面部 咽 喉

  口 腔 唇 腭 门齿 口吃

  其 他

  外科 身 长 公分 体 重 公斤 皮 肤 医师意见

  签 字

  淋 巴 甲状腺 脊 柱

  四 肢

  关 节 平跖足

  其 他

  内

  科 血 压 心 率

  (次/分) 医 师 意 见

  签 字

  发 育 及

  营养状况

  神 经 及

  精 神

  肺 及

  呼 吸 道

  心 脏

  及 血 管

  腹部器官 肝

  脾

  其 他

  化 验 检 查

  (要附化验单据) 血 肝 功 尿

  胸 部 放 射 线

  检 查 医师签字:

  其 他 检 查

  体 检 结 论 负责医师签字: (盖章)

  体 检 医 院

  意 见 体检医院: (盖章)

  复 审 意 见 复审单位: (盖章)

  备 注

  注:1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病,不符合体检标准的,即使已录取入学,也必须取消入学资格。

  2.体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》执行。

  体检日期:二О一О年 月 日