广东省高等学校本科插班生招生体格检查表
准考证号:
市 县(区)
姓 名 性别 出
生 年 月 日 婚
否
半身一寸
脱帽相片
体检医院
体检章
文化程度 民 族 职业
籍 贯 现住所及通讯处
原毕业学校或工作单位
既往病史
(以上由考生本人如实填写)
五官科 眼 裸 眼
视 力 右 矫 正
视 力 右 矫正度数: 医师意见
(签字)
1.眼 科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左 左 矫正度数:
其 他
眼 病 色 觉
检 查 彩色图案及编码:
单颜色识别:
红、绿、紫、蓝、黄
耳 听 力 右 公尺 耳疾
左 公尺
鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦疾病
颜面部 咽 喉
口 腔 唇 腭 门齿 口吃
其 他
外科 身 长 公分 体 重 公斤 皮 肤 医师意见
签 字
淋 巴 甲状腺 脊 柱
四 肢
关 节 平跖足
其 他
内
科 血 压 心 率
(次/分) 医 师 意 见
签 字
发 育 及
营养状况
神 经 及
精 神
肺 及
呼 吸 道
心 脏
及 血 管
腹部器官 肝
脾
其 他
化 验 检 查
(要附化验单据) 血 肝 功 尿
胸 部 放 射 线
检 查 医师签字:
其 他 检 查
体 检 结 论 负责医师签字: (盖章)
体 检 医 院
意 见 体检医院: (盖章)
复 审 意 见 复审单位: (盖章)
备 注
注:1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病,不符合体检标准的,即使已录取入学,也必须取消入学资格。
2.体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》执行。
体检日期:二О一О年 月 日