申请书

尊敬的校领导：

由于部分家长在外务工，孩子留守在家中，家长无时间料理孩子的生活与督促孩子的学习等问题，特向我申请把孩子托管在我家中，我现在向学校申请，现有如下学生想寄宿在我家中：

班级

姓名

家长姓名

工作单位

家庭地址

联系方式

我将做到以下几点

1、自觉遵守《中小学教师职业道德规范》

2、代管留守生总数不超过3人。

3、不在校内托管学生。

4、要照顾好学生的生活起居。

5、指导并督促学生保质保量完成作业。

6、适当安排一些学生感兴趣的活动。

7、加强安全教育，在托管时学生出现安全事故的，本人将负全责，与学校无关

8、关爱每个学生，做好培优补差工作。在完成教学任务的同时，无偿为学生释疑解惑，尽心尽力帮助学困生，让每个学生都得到健康成长、和谐发展。

我将自觉履行以上承诺，请家长和社会监督。如有违反，自愿接受组织处理。

望学校批准！

学校意见： 申请人：