黄河下游地上悬河的形成，源于其夹沙量大，每年约16亿吨泥沙的四分之一堆积在这一段河床之中，河底逐年淤垫。这种现象并非从河患开始即如此。从先秦至隋代，直到唐宋时期，黄河下游仍然是改道频繁的河流，入海之处时而向北，时而向东或向南，持续时间长短不一，但以北流入渤海为主。自南宋初年，为了阻止金兵南下，开封守将社充决开黄河以阻金兵，黄河长期南泛夺淮人海，南泛的黄河自1128年以后至元代的结束，明代的前期，没有稳定的河床，黄流分股，泛滥于豫中到鲁西南的广泛平原之上。

为保证运河的漕运畅通和每年江南数百万石粮食安全运抵京师北京的需要，明代后期形成了一种将治黄治运联系起来的方针。明代治黄专家、河道总理万恭指出，治黄河即是为了治运河，若不考虑粮食运输，仅是为了免除黄河之害，黄河北岸的决开使黄河东走渤海，则河南、徐州、邳州一带就会永远没有黄河水患。但这种观点改变了以往治黄治运不相联系的传统方针，应该说是比较进步的。

要达到围绕治运而治黄的目的，需要黄河不危害运河，同时利用黄河之水补充运河。方法包括在黄河两岸坚筑堤防固定河床，利用黄河之水力冲刷河床的积沙，使之不淤垫河床。但黄河下游河道平缓，不能完全解决攻沙问题，河床逐年增高，两岸河堤逐年增高。从明朝晚期到清朝晚期300余年的积累，形成了世界著名的地上悬河。

明朝晚期提出的“固定河床，束水攻沙”的方针，虽然有人提出反对意见，认为束水攻沙有加强地上悬河的潜在危险，但出于治黄保运的考虑，实行了几百年。结果是地上悬河越来越高，一旦决口，给人民造成巨大损失。悬河的威慑力量至今仍未消除。

尽管黄河在1855年（清咸丰五年）于铜瓦厢决口，东趋渤海，南北大运河的酒运任务已解除，但黄河的治理方针、措施、要求等是否仍需遵循明清时代的方向，继续走下去，值得深思。黄河治理的挑战依然存在，需要不断探索更有效的解决方案，以减轻其对人民生活的负面影响。