NO： 隐蔽工程报验单 甘监（施）A08

致 项目监理部：

已完成 隐蔽工程，自检符合设计、规范，报请查验以下内容：

单位工程 子单位工程

分部工程 污水管道 子分部工程 污水管道 分项工程

隐蔽工程部位

施工质量验收规范名称 给排水管道工程施工及验收规范 规范编号 2009-05-01

质检员 作业班长 技术负责人 年 月 日

序号 附 件 名 称

01 隐蔽工程三检记录原件

02 隐蔽工程质量验收记录原件

施工报件： 监理收件及日期：

隐蔽工程实测项目复核记录 实测项目 规范值 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 结论

注：施工方质检人员与监理人员在现场共同实测复核，监理工程师填写复核结论。

监理验收意见：（注：不合格工程不予计量）

同意验收。

请按监理意见整改后重新报验：

监理工程师： 项目监理部 年 月 日

监理返件： 施工收件及日期：