DB15/427—2005

见证取样记录

C01-3-17-001

工程名称施工单位

建设单位生产厂家

见证单位使用部位

样品名称C30混凝土试块取样数量

规格型号100mm×100mm×100mm代表数量一组

取样地点施工现场取样日期2012年 月 日

见证记录：

该组试块取自施工现场，强度等级及施工部位均已核对无误，试块已注明取样部位及取样日期，施工稠度180mm，配合比编号HP201100817。

签字栏见证取样送检印章取样人见证人

内质检软件登记号：91130034